Alla Regione Toscana
D. G. Presidenza
Settore Affari giuridici e legislativi per le materie ambientali e del territorio
Piazza dell’Unità Italiana, 1
50123 Firenze

Oggetto: Presentazione della documentazione per nomina/designazione non soggetta alle disposizioni della legge regionale  8 febbraio 2008, n. 5 (Norme in materia di nomine e designazioni e di rinnovo degli organi amministrativi di competenza della Regione).

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________________________ il ______________________
residente a ___________________________________________________ prov. ___________c.a.p. _______
via/piazza ________________________________________________________________________________
indicare l’indirizzo al quale si desidera ricevere eventuali comunicazioni (se diverso dalla residenza):
________________________________________________________________________________________
C.F. __________________________________________________telefono ___________________________
e-mail/casella PEC  _______________________________________________________________________

ai fini della nomina a membro del Consiglio camerale della C.C.I.A.A. di ____________________________

in rappresentanza di:

□ Settore .........................................................................................
□ Associazioni di tutela dei consumatori e degli utenti
□ Organizzazioni sindacali dei lavoratori

comunica la propria disponibilità alla nomina e allo svolgimento dell’incarico in questione, e a tal fine, secondo quanto previsto dalla L. 580/1993 e dal D.M. 156/2011 

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole dei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni che l’amministrazione procedente è tenuta ad effettuare, ai sensi dell’art. 71 dello stesso DPR 445/2000 e delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 dello stesso DPR 445/2000:

1.	(barrare la casella corrispondente alla propria situazione)

 di essere cittadino italiano 

 di essere equiparato ai cittadini italiani come cittadino del seguente stato membro dell’Unione Europea  _________________________________________ 

2.	di essere maggiorenne

3.	di godere dei diritti civili 

4.	(barrare la casella corrispondente alla propria situazione)

 di essere titolare di impresa 

 di essere rappresentante legale o amministratore unico di società 

 di esercitare arte o professione di ____________________________ e di essere in possesso di una consolidata conoscenza di carattere tecnico, giuridico o economico del settore per il quale è designato, come da curriculum vitae sottoscritto ed allegato alla presente dichiarazione 

 di essere esperto, in possesso di una consolidata conoscenza di carattere tecnico, giuridico o economico, del settore per il quale è designato, come da curriculum vitae sottoscritto ed allegato alla presente dichiarazione  

5.	di esercitare la propria attività nell’ambito della circoscrizione territoriale della Camera di Commercio di ________________________________________________________ 

6.	di non essere:
 -	parlamentare nazionale o europeo
 -	consigliere regionale
 -	presidente di provincia, membro di giunta provinciale, consigliere provinciale
 -	sindaco o assessore di comune con popolazione superiore ai 15.000 abitanti
 -	amministratore di ente, istituto, consorzio o azienda dipendente o soggetto a vigilanza della Camera di Commercio, o che dalla stessa riceva in via continuativa una sovvenzione in tutto o in parte facoltativa, nominato in rappresentanza di soggetti diversi dalla Camera di Commercio
 -	dipendente di ente, istituto, consorzio o azienda dipendente o soggetto a vigilanza della Camera di Commercio o che dalla stessa riceva in via continuativa una sovvenzione in tutto o in parte facoltativa
 -	dipendente della Camera di Commercio

7.	di non aver riportato condanne penali per delitti non colposi contro la persona, il patrimonio, l’amministrazione pubblica, l’amministrazione della giustizia o la fede pubblica, punibili con pena non inferiore, nel minimo, ad un anno e superiore, nel massimo, a cinque anni e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione previste dalla vigente legislazione in materia di lotta alla criminalità organizzata 

8.	di non essere stato dichiarato, con sentenza definitiva, responsabile nei confronti della Camera di Commercio per fatti compiuti in qualità di amministratore della stessa, ovvero, se dichiarato responsabile, di avere estinto il debito; 

9.	di non essere iscritto ad associazioni operanti in modo occulto o clandestino e per la cui adesione  siano richiesti un giuramento o una promessa solenne

Dichiara, altresì, che corrispondono a verità i dati contenuti nel curriculum vitae allegato, il quale costituisce parte integrante della presente dichiarazione.

Data _________________________			Firma_______________________________________

Allegati:
-	copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità 
-	curriculum degli studi e delle esperienze professionali del/i candidato/i, se dovuto

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Informativa per il trattamento dei dati personali ex d. lgs. n.196/2003

Ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs 196/2003, si informa che:

 1.	I dati da fornire da parte dell’interessato vengono trattati per l’assolvimento dei fini istituzionali in materia di nomine e designazioni regionali;
 2.	Il conferimento dei dati è obbligatorio; il mancato conferimento comporta l’impossibilità di definire il procedimento di nomina o designazione;
 3.	 Il trattamento riguarda anche dati giudiziari, come previsto dalle norme citate nella dichiarazione medesima, i quali verranno trattati esclusivamente dagli incaricati, individuati nei dipendenti assegnati al Settore Attività legislativa e giuridica II della Direzione generale della Presidenza, e non verranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione;
 4.	I dati forniti saranno pubblicati sul BURT e sul sito web della Giunta secondo la normativa statale e regionale di riferimento (Dlgs. 150/2009 e L.R. 23/2007);
 5.	 I dati sono trattati manualmente e con l’ausilio di mezzi informatici e per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per i quali sono stati raccolti;
 6.	 Ai soggetti interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del citato Codice (d.lgs. n.196/2003), in particolare, il diritto di accedere ai dati personali che li riguardano, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento;
 7.	Titolare del trattamento dei dati è la Regione Toscana – Giunta Regionale;
 8.	 Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente Responsabile del Settore Affari giuridici e legislativi per le materie ambientali e del territorio della Direzione generale della Presidenza.
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