Principali indicazioni fondamentali riferite a particolari condizioni di rischio:
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immunodeficienze congenite ►►
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condizioni associate a immunodepressione ►►
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terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi ►►
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soggetti adulti con asplenia chirurgica o funzionale ►►
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soggetti adulti sottoposti a dialisi o candidati alla dialisi ►►
Immunodeficienze congenite
Le immunodeficienze congenite sono di oltre 200 tipi diversi. Per alcune di esse i vaccini vivi attenuati (MPR, V o MPRV) non solo non sono controindicati, ma sono fortemente raccomandati in quanto il rischio di complicanze per malattia naturale è superiore a quello dei soggetti che non presentano queste condizioni (es. deficit selettivo di IgA, deficit dei granulociti neutrofili, difetti del complemento, etc.).
In presenza di immunodeficienza congenita, dovrà essere approfondita individualmente la serie di vaccini raccomandati o controindicati tramite opportuna consulenza immunologica o contattando i centri che effettuano la vaccinazione in ambiente protetto.
Condizioni associate a immunodepressione
I soggetti con leucemia, linfoma o altri tumori non dovrebbero ricevere vaccini vivi. Tali vaccini possono invece essere somministrati ai conviventi di tali pazienti. I pazienti che fanno chemioterapia o radioterapia non possono ricevere vaccine vivi. Le vaccinazioni con vaccini vivi attenuati sono indicate in caso di tumore in fase di remissione, quando la chemioterapia è stata interrotta da almeno 3 mesi e con parametri immunologici compatibili.
Le vaccinazioni con vaccini vivi sono controindicate in pazienti che usano farmaci biologici e possono essere somministrati dopo un congruo periodo dalla sospensione della terapia biologica, da valutare in base allo specifico anticorpo monoclonale utilizzato.
Terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi
Vaccini vivi attenuati sono controindicati temporaneamente fino a 3 mesi dopo la sospensione del trattamento solo per terapie cortisoniche sistemiche (non locali o inalatorie) di durata >2 settimane con dosaggio giornaliero >2 mg/kg/die o pari a 20 mg/die di predinsone equivalente.
Soggetti adulti con asplenia chirurgica o funzionale
Le condizioni di asplenia chirurgica o funzionale conferiscono suscettibilità a infezioni invasive (sepsi, batteriemie e meningiti) in particolare quelle sostenute da batteri capsulati quali Streptococcus pneumoniae (responsabile di più del 50% dei casi), Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae.
In seguito alla rimozione della milza l'incidenza annua di batteriemie è dello 0.23–0.42% e il rischio di sviluppare un'infezione nel corso della vita è del 5%. Si tratta di infezioni gravate da letalità superiore al 50% nonostante terapia massimale.
Fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni da germi capsulati nei soggetti asplenici sono:
a) la patologia responsabile dell'asplenia: il rischio è particolarmente elevato per disordini ematologici come talassemia major, anemia falciforme e linfoma di Hodgkin.
b) il tempo intercorso dalla splenectomia/diagnosi di asplenia/iposplenia: il 50% nei primi 2 anni.
c) l'età del soggetto: il rischio è maggiore nei soggetti <16 anni (in particolare <5 anni).
E' molto importante quindi vaccinare questi soggetti il prima possibile
Le indicazioni sotto riportate fanno riferimento al Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2023-2025 ed alle Linee Guida alle controindicazioni 2018.
Il timing previsto per le vaccinazioni precedenti la splenectomia programmata prevede di procedere almeno 14 giorni prima dell'intervento chirurgico.
Il timing previsto per le vaccinazioni conseguenti a splenectomia in urgenza prevede di procedere almeno 14 giorni dopo l'intervento chirurgico.
In caso di trattamento chemio o radioterapico, le vaccinazioni devono essere somministrate almeno 14 giorni prima o 3 mesi dopo il trattamento.
a) Soggetti che sono stati già splenectomizzati o che devono essere splenectomizzati a seguito di trauma
Le vaccinazioni prioritarie raccomandate sono:
- meningococco B, 2 dosi, a distanza di un mese
- meningocococco ACWY135, 2 dosi, a distanza di due mesi
- pneumococco coniugato 20-valente oppure 15-valente seguito dal vaccino polisaccaridico 23 valente, ove indicato dal Calendario vaccinale regionale.
- Haemophilus influenzae b, una dose
- Herpes Zoster ricombinante: 2 dosi a distanza di 2 mesi
- influenza nel periodo epidemico
L'intervallo fra le sedute vaccinali, a giudizio del medico, secondo le condizioni del paziente può essere ridotto al minimo, favorendo, ove possibile, l'associazione di più vaccini nella solita seduta.
Oltre alle vaccinazioni prioritarie, che sono indicate specificatamente per soggetti splenectomizzati o da splenectomizzare, sono raccomandate anche alcune vaccinazioni es. dTpa, MPR, MPRV, HZ, che fanno parte di quelle indicate dal Piano Nazionale e Calendario Regionale Vaccinale per tutta la popolazione generale, e che nel caso di questa categoria di rischio possono essere somministrate quando i soggetti non risultino immunizzati.
Nel caso in cui le vaccinazioni vengano iniziate prima dell'intervento e non ci sia stato tempo sufficiente per completare i cicli vaccinali delle vaccinazioni prioritarie, queste non saranno iniziate di nuovo daccapo dopo l'intervento ma proseguiranno secondo il calendario previsto.
b) Soggetti candidati alla splenectomia o già splenectomizzati per patologia
I soggetti candidati alla splenectomia per patologia (es.malattie del sangue, tumori, ecc.) in generale possono effettuare le vaccinazioni raccomandate con alcune precauzioni.
Per le patologie di base che comportano la previsione di una splenectomia è necessario valutare in collaborazione con lo specialista che segue il paziente, il momento più opportuno per somministrare i vaccini.
Soggetti adulti sottoposti a dialisi o candidati alla dialisi
E' indicato programmare le strategie vaccinali precocemente nel corso di malattie croniche renali, in particolare per quei casi per i quali saranno verosimilmente indicate terapie immunosoppressive a lungo termine, dialisi o trapianto d'organo. Nella valutazione di quali vaccini somministrare, è opportuno tenere conto della eventuale terapia eseguita. Non c'è comunque alcuna correlazione fra vaccinazioni e peggioramento delle condizioni renali o riduzioni di efficacia della dialisi.
Ove possibile, il paziente va vaccinato prima dell'inizio della terapia dialitica.
Le vaccinazioni prioritarie raccomandate sono:
- Epatite B adiuvato (formulazione specifica per soggetti con insufficienza renale).
- Meningococco B- 2 dosi a distanza un mese;
- meningocococcoACWY135, 2 dosi, a distanza di due mesi ;
- pneumococco coniugato 20-valente oppure 15-valente seguito dal vaccino polisaccaridico 23 valente, ove indicato dal Calendario vaccinale regionale;
- Haemophilus influenzae b, 1 dose;
- Herpes Zoster ricombinante: 2 dosi a distanza di 2 mesi
- influenza nel periodo epidemico
Oltre alle vaccinazioni prioritarie che sono indicate specificatamente per soggetti dializzati o candidati alla dialisi-trapianto, sono raccomandate anche alcune vaccinazioni (es. dTpa, MPR, MPRV, HZ) che fanno parte di quelle indicate dal Piano Nazionale e dal Calendario Regionale Vaccinale per tutta la popolazione generale, e che nel caso di questa categoria di rischio possono essere somministrate quando i soggetti non risultino immunizzati..
Le vaccinazioni per i soggetti a rischio
Le vaccinazioni per i soggetti a rischio sono individuate dal calendario vaccinale regionale e dal Piano nazionale di prevenzione vaccinale 2023-2025
antidifterite-tetano-pertosse (dTpa) ►►
antiepatite B (HBV) ►►
antiepatite A (HAV) ►►
antimorbillo-parotite-rosolia (MPR) ►►
antivaricella (V) ►►
antinfluenzale ►►
antipneumococco (PCV) ►►
antimeningococco (Men ACWY e B) ►►
anti Haemophilus influenzae tipo B (HIB) ►►
anti Papillomavirus (HPV) ►►
anti Herpes Zoster (HZ) ►►
Vaccinazione antidifterite - tetano - pertosse (dTpa)
Negli adulti, qualunque sia la loro età, anche senza particolari condizioni di rischio, la vaccinazione con dTpa va eseguita per tutta la vita, effettuando un richiamo ogni 10 anni, in tal modo si prevengono il tetano, la difterite e la pertosse.
Vaccinazione antiepatite B (HBV)
La vaccinazione antiepatite B deve essere offerta ai soggetti adulti a rischio, di qualsiasi età, mai vaccinati in precedenza individuati dalla normativa statale attualmente vigente (D.M. 4 ottobre 1991 e D.M. 22 giugno 1992) e dal Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2023-2025:
- conviventi, in particolare bambini non compresi nelle categorie indicate all'art. 1 della legge n. 165 del 1991, e altre persone a contatto con soggetti HBsAg positivi;
- pazienti politrasfusi, emofilici, emodializzati e uremici cronici per i quali si prevede l'entrata in dialisi;
- vittime di punture accidentali con aghi potenzialmente infetti;
- soggetti affetti da lesioni croniche eczematose e psoriasiche della cute delle mani;
- detenuti degli istituti di prevenzione e pena;
- tossicodipendenti;
- uomini che fanno sesso con altri uomini;
- soggetti dediti alla prostituzione;
- personale sanitario di nuova assunzione del Servizio sanitario nazionale e personale del Servizio sanitario nazionale già impegnato in attività a maggior rischio di contagio e segnatamente che lavori in reparti di emodialisi, rianimazione, oncologia, chirurgia generale e specialistica, ostetricia e ginecologia, malattie infettive, ematologia, laboratori di analisi, centri trasfusionali, sale operatorie, studi dentistici, medicina legale e sale autoptiche, pronto soccorso;
- soggetti che svolgono attività di lavoro, studio e volontariato nel settore della sanità;
- personale e ospiti di istituti per portatori di handicap fisici e mentali;
- personale religioso che svolge attività nell'ambito dell'assistenza sanitaria;
- personale addetto alla lavorazione degli emoderivati;
- personale della Polizia di Stato, Arma dei carabinieri, al Corpo della Guardia di finanza, Corpo degli agenti di custodia, comandi provinciali dei vigili del fuoco e comandi municipali dei vigili urbani;
- addetti ai servizi di raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti
- soggetti HIV+
- donatori di sangue appartenenti a gruppi sanguigni rari
- addetti al soccorso e al trasporto di infortunati e infermi
- personale di assistenza sanitaria nelle carceri
- personale di assistenza in centri di recupero per tossicodipendenti
- soggetti affetti da epatopatie croniche in particolare HCV correlata in quanto l'infezione da HBV potrebbe causare l'aggravamento dell'epatopatia; per la vaccinazione di questi ultimi soggetti è necessaria la richiesta del medico curante o del centro specializzato.
- addetti ai servizi cimiteriali e funebri
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tatuatori e body piercers
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addetti al lavaggio di materiali potenzialmente infetti
La vaccinazione antiepatite B è inoltre offerta gratuitamente in tutti i casi di seguito riportati:
- donatori di midollo osseo,
- immunodeficienza congenita
- condizioni associate a immunodepressione (es. trapianto d'organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi)
- perdita di fluidi cerebrospinali,
- candidate alla procreazione medicalmente assistita
- riceventi fattori della coagulazione concentrati
Vaccinazione antiepatite A (HAV)
La vaccinazione è offerta gratuitamente ai seguenti soggetti a rischio di qualsiasi età, mai vaccinati in precedenza o non immuni.
a) epatopatia cronica
b) politrasfusi e soggetti riceventi concentrati di fattori della coagulazione
c) tossicodipendenti
d) uomini che fanno sesso con uomini
e) soggetti che lavorano con primati infettati dal virus dell'epatite A o con HAV in strutture laboratoristiche
f) contatti di soggetti affetti
In caso di epidemia, la vaccinazione contro l'epatite A sarà offerta gratuitamente ai soggetti esposti ed ai loro contatti, in base alle valutazioni effettuate dal Servizio di Igiene Pubblica della Azienda USL.
La vaccinazione contro l'epatite A viene offerta gratuitamente anche ai bambini viaggiatori in aree ad elevata endemia dai 12 mesi di vita fino a 14 anni. La vaccinazione dei viaggiatori adulti in aree ad elevata endemia, pur raccomandabile, non è a carico del SSN ma resa disponibile in co-pagamento secondo il tariffario regionale.
Vaccinazione antimorbillo - parotite - rosolia (MPR)
Ai soggetti di qualunque età, che siano suscettibili per una o più malattie prevenibili mediante la vaccinazione MPR, sono offerte due dosi di vaccino alla distanza di almeno un mese l'una dall'altra.
Al fine di ridurre il rischio di casi di rosolia in gravidanza e di rosolia congenita, deve essere proposta la vaccinazione a tutte le donne in età fertile che non hanno una documentazione di vaccinazione o di sierologia positiva per rosolia (procrastinando la possibilità di intraprendere una gravidanza per 1 mese); nello specifico devono essere approntati specifici programmi per vaccinare:
- le puerpere e le donne che effettuano un'interruzione di gravidanza senza evidenza sierologica di immunità o documentata vaccinazione
- tutte le donne suscettibili esposte ad elevato rischio professionale (scuole)
- le candidate alla procreazione medicalmente assistita
- candidati al trapianto
- tutti gli operatori sanitari suscettibili
In particolare tali vaccinazioni sono raccomandate in tutti i casi di seguito riportati:
- immunodepressione con conta dei linfociti CD4>=200 mL
- infezioni da HIV (conta dei linfociti T CD4+ >=200/uL)
- diabete
- malattie polmonari croniche
- alcoolismo cronico
- asplenia anatomica o funzionale
- candidati alla splenectomia
- deficienza dei fattori terminali del complemento
- malattie epatiche croniche gravi
- insufficienza renale cronica, riceventi fattori della coagulazione concentrati
- riceventi fattori della coagulazione concentrati
- conviventi con soggetti affetti dalle patologie sopra elencate
Vaccinazione antivaricella (V)
La vaccinazione contro la varicella deve essere effettuata a tutti i soggetti di qualsiasi età anamnesticamente negativi, con un ciclo a due dosi, utilizzando V (o MPRV o MPR+V) se necessaria immunizzazione anche per MPR.
Le due dosi devono essere somministrate alla distanza di almeno 1 mese l'una dall'altra.
Si raccomanda che la vaccinazione anti-varicella sia offerta, oltre alle coorti previste nel calendario vaccinale, a questi gruppi di popolazione:
- adolescenti suscettibili
- persone suscettibili che vivono con soggetti immunodepressi, quali persone con AIDS o altre manifestazioni cliniche dell'infezione da HIV, neoplasie che possono alterare i meccanismi immunitari con deficit dell'immunità cellulare, o, con ipogammaglobulinemia, disgammaglobulinemia o in trattamento con farmaci immunosoppressori di lunga durata o conviventi con persone affette dalle patologie sotto elencate:
- persone senza precedenti di varicella con patologie ad elevato rischio quali:leucemia linfatica acuta in remissione, (a distanza di almeno tre mesi dal termine dell'ultimo ciclo di chemioterapia e con parametri immunologici compatibili) insufficienza renale cronica, patologie per le quali è programmato un trapianto d'organo, infezione da HIV senza segni di immunodeficienza e con una proporzione di CD4 >= 200/uL
- diabete
- malattie polmonari croniche, alcoolismo cronico
- asplenia anatomica o funzionale
- candidati alla splenectomia
- deficienza terminale del complemento
- epatopatie croniche
- insufficienza renale cronica
- riceventi fattori della coagulazione concentrati
- soggetti affetti da patologie del motoneurone
- soggetti destinati a terapia immunosoppressiva
- donne in età fertile senza precedenti di varicella, comprese quelle candidate alla procreazione medicalmente assistita; la vaccinazione va praticata procrastinando la possibilità di intraprendere la gravidanza per 1 mese
- persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario. Prioritariamente la vaccinazione dovrebbe essere eseguita dal personale sanitario che è a contatto con neonati, bambini, donne gravide o con persone immunodepresse
- lavoratori suscettibili che operano nei seguenti ambienti: asili nido, scuole materne, scuole primarie, scuole secondarie
La vaccinazione deve essere offerta anche post-esposizione ai soggetti anamnesticamente negativi.
La condizione di suscettibilità viene definita in base al ricordo anamnestico di pregressa malattia senza necessità di test sierologici di conferma.
Vaccinazione antinfluenzale
Ogni anno il Ministero della Salute pubblica una circolare contenente le raccomandazioni per la prevenzione ed il controllo dell’influenza stagionale che individua le categorie di persone a rischio per le quali è raccomandata la vaccinazione antinfluenzale.
Categorie per le quali la vaccinazione stagionale antinfluenzale è raccomandata ►►
Vaccinazione antipneumococco (PCV)
La vaccinazione antipneumococcica è fortemente raccomandata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre la malattia per la presenza di patologie o condizioni predisponenti:
- cardiopatie croniche
- malattie polmonari croniche
- alcoolismo cronico
- diabete mellito, in particolare se in difficile compenso
- epatopatie croniche incluse la cirrosi epatica e le epatopatie evolutive da alcool
- soggetti con perdite liquorali da traumi o intervento
- emoglobinopatie quali anemia falciforme e talassemia
- immunodeficienze congenite o acquisite
- asplenia anatomica o funzionale o candidati alla splenectomia
- deficienza dei fattori terminali del complemento
- leucemie, linfomi, mieloma multiplo
- neoplasie
- terapia sistemica con elevate quantità di corticosteroidi
- trapianto d'organo o di midollo
- patologie richiedenti un trattamento immunosoppressivo a lungo termine
- insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, dializzati o candidati alla dialisi
- HIV positivi
- portatori di impianto cocleare
- riceventi fattori della coagulazione concentrati
- soggetti ospiti di comunità
Attualmente sono disponibili contro lo pneumococco: vaccini coniugati e polisaccaridici
In caso di splenectomia, il vaccino deve essere comunque somministrato anche se era stato già somministrato con il calendario routinario dell'infanzia.
Vaccinazione antimeningococco (Men ACWY e B)
La vaccinazione contro meningococco (Men ACWY e B) viene offerta gratuitamente alle seguenti categorie a rischio:
- talassemia e anemia falciforme, asplenia post-traumatica o da altre cause o condizioni associate a immunodepressione (come trapianto d’organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi)
- diabete mellito tipo 1
- malattie polmonari croniche
- insufficienza renale cronica con creatinina clearance <30 ml/min
- insufficienza surrenalica
- alcoolismo cronico
- infezione da HIV
- portatori di impianto cocleare
- immunodeficienze congenite
- malattie epatiche croniche gravi
- perdita di liquido cerebrospinale
- difetti congeniti delle frazioni terminali del complemento ( C3, C5 – C9), Fattore H e Fattore D
- difetti dei toll like receptors di tipo 4
- difetti della properdina
- altre patologie con difetto dell’immunità innata
- trapiantati o candidati al trapianto
- riceventi fattori della coagulazione concentrati
- splenectomia anatomica e funzionale
- soggetti conviventi con soggetti affetti dalle patologie sopraelencate
- situazione epidemiologica ad alto rischio su valutazione dell’ ISP della ASL.
In caso di splenectomia, il vaccino deve essere comunque somministrato anche se era stato già somministrato con il calendario routinario dell'infanzia.
Sono esclusi dall'offerta gratuita i viaggiatori internazionali per i quali la vaccinazione non è a carico del SSN ma resa disponibile in co-pagamento secondo il tariffario regionale.
Vaccinazione antiHaemophilus influenzae tipo B (HIB)
La vaccinazione anti Haemophilus influenzae tipo B è consigliata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre forme invasive da HIB per la presenza di patologie o condizioni predisponenti:
- soggetti in attesa di trapianto di organo solido
- immunodeficienze congenite o acquisite (es. deficit di IgG2, deficit di complemento, immunosoppressione da chemioterapia, HIV positivi)
- cardiopatie croniche
- malattie polmonari croniche
- cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive
- alcolismo cronico
- diabete mellito, in particolare se in difficile compenso
- fistole liquorali
- anemia falciforme e talassemia
- asplenia anatomica o funzionale o candidati alla splenectomia
- deficienza del complemento
- leucemie, linfomi, mieloma multiplo
- neoplasie diffuse
- perdita di fluidi cerebrospinali
- terapia sistemica con elevate quantità di corticosteroidi
- soggetti trapiantati di midollo
- immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa
- insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, dializzati o candidati alla dialisi
- portatori di impianto cocleare
- riceventi fattori della coagulazione concentrati.
In caso di splenectomia, il vaccino deve comunque essere somministrato anche se era stato già somministrato con il calendario routinario dell'infanzia.
Vaccinazione anti Papillomavirus (HPV)
La vaccinazione contro il Papillomavirus viene offerta gratuitamente:
- ai soggetti con infezione da HIV
- ai soggetti trattati per lesioni HPV-correlate
- agli uomini che fanno sesso con uomini
- ai soggetti con immunodepressione.
Vaccinazione contro Herpes Zoster (HZ)
La vaccinazione contro l’Herpes Zoster con vaccino ricombinante adiuvato viene offerta gratuitamente ai soggetti di età superiore ai 18 anni, appartenenti alle seguenti categorie a rischio:
- Soggetti con diabete mellito
- Soggetti con patologia cardiovascolare, esclusa l’ipertensione isolata, previa valutazione del rischio
- Soggetti con BPCO, asma bronchiale e malattie polmonari croniche
- Soggetti in ossigenoterapia
- Soggetti con immunodeficienza congenita/acquisita o destinati a terapia immunosoppressiva
- Soggetti affetti da malattie reumatologiche o immunologiche in attesa o in corso di terapia immunosoppressiva
- Soggetti con patologie oncologiche e oncoematologiche
- Soggetti con insufficienza renale cronica ed in dialisi
- Soggetti con recidive o con forme particolarmente gravi di Herpes Zoster
- Soggetti con positività al virus dell’immunodeficienza umana acquisita (HIV)
- Soggetti in attesa di trapianto di organo solido, trapiantati di organo solido e trapiantati con cellule staminali emopoietiche
- Soggetti che sono stati già splenectomizzati o che devono essere splenectomizzati.
